Karta zgłoszenia dziecka Karta zgłoszenia dziecka PROSIMY O WYPEŁNIENIE I PRZESŁANIE FORMULARZA Dane osobowe dzieckaImię i nazwisko dziecka *Data urodzenia *PESEL *Adres zamieszkania *Adres zameldowania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)Dane osobowe Rodziców/Opiekunów prawnych dziecka:Rodzic/Opiekun prawny (Matka)Imię i nazwiskoPESELAdres zamieszkaniaAdres zameldowaniaNr dowodu osobistegoNumer telefonuTelefon komórkowyAdres e-mailNazwa i adres zakładu pracyTelefon do pracyRodzic/Opiekun prawny (Ojciec)Imię i nazwiskoPESELAdres zamieszkaniaAdres zameldowaniaNr dowodu osobistegoNumer telefonuTelefon komórkowyAdres e-mailNazwa i adres zakładu pracyTelefon do pracyDODATKOWE INFORMACJE O DZIECKUOrientacyjne godziny pobytu *Alergie pokarmowe *Czy dziecko śpi w ciągu dnia *TakNieCzy dziecko choruje przewlekle? *TakNieChoroby przewlekłe (tylko jeżeli zaznaczone zostało, że dziecko choruje przewlekle)Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? *TakNieCzy dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju? *TakNieInne ważne informacje o dzieckuWyślij formularz
